(Ime i prezime)	
	
(Adresa)	
		
Ludbreg,		

SREDNJA ŠKOLA LUDBREG
                                        TRG SVETOG ROJSTVA 16
                                                                                                  LUDBREG

ZAHTJEV
ZA IZDAVANJE DUPLIKATA/PRIJEPISA SVJEDODŽBE

Ime i prezime (za udane i djevojačko prezime)		
Mjesto i država rođenja		
Datum rođenja		
Državljanstvo		
Narodnost		
Godina upisa u školu		
Godina završetka obrazovanja		
Matični broj svjedodžbe		
Zanimanje koje ste stekli obrazovanjem u Školi		
Svjedodžba za koju tražite duplikat/prijepis		

	
            (Vlastoručni potpis)	
  	
         (Broj osobne iskaznice)	

NAPOMENA: 
•	upravna pristojba određena tarifnim brojem  65. točke 7. Zakona o upravnim pristojbama („Narodne novine“ br.8/96, 77/96, 95/97, 131/97, 68/98, 66/99, 145/99,30/00, 116/00, 163/03, 17/04, 110/04, 141/04, 150/05, 153/05, 129/06, 117/07,25/08, 60/08, 20/10, 69/10, 126/11, 112/2012, 19/2013, 40/2014. – iznosi  100,00 kn.
•	Na temelju Odluke Školskog odbora izrada nove duplikata i prijepisa svjedodžbe naplaćuje se 50,00 kn.
•	Osobe koje nisu u mogućnosti osobno zatražiti ili doći po duplikat/prijepis svjedodžbe trebaju podnositelju molbe, odnosno osobi koja će podići duplikat/prijepis dati ovjerenu punomoć.